کلیات

• کمردرد شایعترین شکایت عضلانی اسکلتی است. حدود 80 درصد جمعیت در طول زندگی کمردرد را تجربه خواهند کرد.
• کمردرد ناحیه ای بین تحتانی قفسه سینه و چین های باسن را مبتلا می کند و بارها به ران ها انتشار می یابد.
• فهم آناتومی پایه ستون فقرات برای تشخیص و روبراه سازی وضعیت های کمری اساسی است.(شکل1)
•    هنوز اندیکاسیونها و اثر بخشی تداخلات جراحی برای بیماری های شایع کمری منشاء اختلاف نظر است.

 

 

 

شکل 1  تصویرشماتیک از نمای فوقانی مهره کمری و  نمای طرفی از فقرات

دیدگاه های کلی

در حدود 90 درصد بیماران کمردرد حاد ظرف 4 هفته خودبخود بهتر می شوند. مشکل در 5-7% از بیماران است که دچار سندرم کمردرد مزمن می شوند.

علائم در بخش عمده ای از بیماران مبتلا به کمر درد ( 85%<) به صورت موقت بروز می یابد. در واقع بیشتر بیماران توصیه های پزشکی را دنبال نمی کنند. چنین بیمارانی اغلب به بهبود ناشی از فعالیت فیزیکی ، داروهای ضددرد بدون نسخه پزشک و گذشت زمان جواب می دهند.

در اکثریت قاطع بیماران کمر درد با انتشار به اندام های تحتانی، درد از آسیب داخل دیسک، مفاصل فاست یا عضلات ولیگامان های مجاور فقرات بر می خیزد.

بیش از 95 درصد کمر درد ها مکانیکال است  . تغییرات دژنراتیوکه گاهی اوقات اسپوندیلوز کمری نامیده می شود در دیسک بین مهره ای و مفصل فاست هر دو رخ می دهد.

 بیماری های سیستمیک، شامل بدخیمی ها، عفونت ها و اسپوندیلوآرتروپاتی های سرونگاتیو مسئول فقط یک درصد بیماران با کمردرد است. بیماری احشائی غیر سیستمیک مسئول فقط دو درصد است. در بیمار با شمارش سلول خونی و سرعت سدیمان نرمال و رادیوگرافی طبیعی ستون فقرات بیماری زمینه ای سیستمیک به عنوان علت کمردرد غیر محتمل است.

تشخیص قطعی پاتوآناتومیک در 80 درصد بیمارانی که با کمر درد مراجعه می کنند چالش برا نگیز است. این مسئله عمدتا به دلیل ارتباط ضعیف بین نشانه ها و یافته های مطالعات تصویر برداری است. اختلالات تصویری که اغلب ناشی از تغییرات دژنراتیو وابسته به سن است بارها حتی در افراد سالم و کاملا بدون علامت وجود دارد. بالعکس برخی بیماران مبتلا به کمر درد شدید یافته های اندکی در مطالعات تصویری دارند.

عدم اطمینان تشخیصی در خصوص کمردرد منجر به استفاده از واژه های غیر اختصاصی همچون “Sprain” , “Strain” " و Lumbago”" می گردد. این چنین واژگانی هرگز از نظر بافت شناسی و کالبد شناسی مشخص نشده اند. لذا برای چنین بیمارانی که اغلب دارای سندرم خود محدود  شونده ای از کمردرد هستند احتمالا واژه کمردرد ناشناخته (Idiopathic)  صحیح تر است.

  سابقه و معاینه پزشکی

اخذ سابقه دقیق پزشکی از بیمار به افتراق علل مکانیکی کمردرد از علل التهابی آن کمک می نماید.

کمردرد مکانیکی معلول یک ناهنجاری کالبدی یا عملکردی است که با بیماری التهابی یا سرطانی همراه نیست. کمردرد مکانیکی عموما با فعالیت فیزیکی و در وضعیت ایستاده افزایش می یابد و با استراحت و دراز کشیدن بهبود می یابد. کمردرد غیر مکانیکی بویژه زمانی که با درد شبانه همراه است بیانگر احتمال وجود یک عفونت یا سرطان زمینه ای است.

معاینه فیزیکی اغلب می تواند سبب افتراق انحراف ستون فقرات (scoliosis)  ساختمانی از عملکردی گردد.

با خم شدن به جلو اسکولیوز ساختمانی پابرجا می ماند. بالعکس در اسکولیوز عملکردی   (functional scoliosis)که معمولا ماحصل اسپاسم عضلات پاراورتبرال یا عدم تقارن طول دو پا است ناپدید می شود.

ارزیابی عصبی اندامهای تحتانی در یک بیمار با سیاتیک میتواند ابتلاء ریشه عصبی خاص را مشخص نماید.

نوکلئوس پولپوزوس در یک دیسک دژنره ممکن است بیرون زده شده و آنولوس ضعیف شده را جابجا نماید. این مسئله معمولا در مسیر خلفی جانبی رخ می دهد. شواهد بیرون زدگی دیسک معمول

ا در بسیاری از افراد بدون علامت دیده می شود اما گاهی این فتق باعث گیر افتادن عصب می شود(شکل 2). معمولا ، ریشه های انتهایی تر بیشتر توسط فتق دیسک تحت فشار قرار می گیرند یعنی ریشه L5 توسط فتق L4-5 و ریشه S1  به توسط فتقL5-S1  فشرده می شوند. ارزیابی عصبی اندام های تحتانی شامل بررسی حرکتی، رفلکس ها و ارزیابی فقدان حسی درماتومی به تعیین ریشه خاص درگیر کمک می کند( شکل3).

 

 

شکل 2 گیر افتادن ریشه عصب ناشی از فتق خلفی جانبی دیسک

 

شکل 45.3 ارزیابی عصبی اندامهای تحتانی   شامل تست حرکت‚ رفلکس و تست فقدان حس درماتومی به تشخیص ریشه عصبی درگیر کمک می کند.

  

تصویر برداری

آزمایشات تشخیصی به ندرت در بیماران با کمردرد لازم است مگر اینکه علائم بیشتر از 6 هفته باقی بماند.

مطالعات تصویری اولیه در تعداد اندکی از بیماران که دارای شواهدی از نقص عصبی قابل توجه یا پیشرونده هستند و در افرادی که احتمالا دلیل کمر درد آنان یک بیماری سیستمیک زمینه ای است، ضروری می باشد.

 

  فتق دیسک

 تست منفی بالا بردن مستقیم پا  (SLR)  فتق قابل توجه دیسک کمری را از نظر بالینی غیر محتمل می سازد.

SLR روی ریشه های عصب سیاتیک (L4-L5-S1-S2-S3 ) کشش ایجاد می کند. اگر هر یک از این ریشه های عصب تحریک شود مثلا با اثر فشاری ناشی از بیرون زدگی فتق دیسک (شکل2) کشش اضافه روی ریشه عصبی با انجام  SLR باعث درد ریشه ای با انتشار به زیر زانو خواهد شد.

 اکثریت عمده فتق  با اهمیت بالینی دیسک در L4-5 یا L5-S1 اتفاق می افتد. تست SLR بسیار حساس است(95%) ولی اختصاصی (40%) برای فتق های با اهمیت بالینی دیسک  نمی باشد. تستهای منفی کاذب در فتق های بالاتر از سطح L4-5 مشاهده می شود. تست متقاطع SLR در هنگامیکه پای مخالف بالابرده شود با سیاتیک مجدد ایجاد می شود. غیر حساس است (25%) اما بسیار اختصاصی برای فتق دیسک است (90%)  .SLR معمولا در بیماران با تنگی نخاعی منفی می باشد.

کارآزمایی های متعدد تصادفی ، آینده نگر جراحی را با روش های غیر جراحی برای درمان فتق دیسک های کمری مقایسه کرده اند. این کارآزمایی ها نشان داد که جراحی دردپا و عملکرد آن را بسیار سریعتر از مدیریت غیر جراحی بهبود می بخشد. لکن باگذشت زمان، تفاوت های بین دو دستاورد درمانی محو می شود.

ارزش بهبود سریع درد و عملکرد باید با مخاطرات جراحی در تعادل قرار گیرد. برای برخی از بیماران متناسب به تنوع موقعیت های فردی تصمیم به انجام عمل جراحی منطقی است ولی برای اکثریت موارد مدیریت غیر جراحی مناسب تر است.

تنگی نخاعی (Spinal stenosis )

بیماران با تنگی نخاعی نیز اغلب علائمی از درد ریشه ای پا دارند. نقص عصبی شدید بندرت در تنگی نخاعی دیده می شود و معاینه فیزیکی معمولا قابل توجه نیست. عدم تعادل در راه رفتن شکایت رایج در بیماران با تنگی نخاع است. جزء کمری درد اغلب خفیف است . دامنه حرکتی ناحیه کمری می تواند نرمال باشد.

تشخیص صحیح بر پایه گرفتن شرح حال خوب است: گوش دادن به بیمار و پرسیدن سوالات مناسب. تشخیص اغلب به راحتی بوسیله MRI تایید می شود.

مهمترین نشانه گرفتگی نخاع لنگش کاذب (لنگش نوروژن) می باشد.

بیمارانی با لنگش کاذب اغلب علائم دوطرفه درد، ضعف و گاه اختلال حس در باسن ها، رانها و پاها دارند. این علائم با ایستادن یا پیاده روی تشدید می شود اما با نشستن یا به سمت جلو خم شدن تسکین می یابد.خم شدن به سمت جلو قطر کانال را زیاد می کند و می تواند منجر به ایستایش میمون مانند (Siminan) شود. عواملی که از تشخیص لنگی کاذب در قبال لنگش عروقی پشتیبانی می کند شامل حفظ نبض های پاها، ایجاد نشانه ها با ایستادن و پیاده روی وتمرکز بیشترین ناراحتی در رانها نسبت به ساق پاها می باشد.

درمان جراحی تنگی کمری یک گزینه منطقی برای بیمارانی است که مدیریت محافظه کارانه در آنان موفق نبوده است.

لغزش مهره ای (اسپوندیلولیستزیس)

لغزش دژنراتیو مهره ای در زنان بیشتر از مردان رخ می دهد. در واقع این حالت تقریبا 4 برابر در زنان شایع تر است. لغزش دژنراتیو مهره ای تقریبا همیشه بینL4  و L5 به آسانی بوسیله رادیوگرافی ایستاده جانبی فقرات کمری تشخیص داده می شود. سرخوردگی به سمت جلو L4 روی L5 کانال نخاعی را باریک می کند و می تواند باعث تنگی نخاع شود ( شکل4)

 

شکل 4 این عکس ساده ایستاده لاترال لغزش L4 روی  L5 را نشان میدهد.

 چنانچه رادیوگرافی های ایستاده کمری گرفته نشود لغزش دژنراتیو مهره ممکنست نادیده گرفته شود.

 متفرقه اما دلایل مهم درد پشتی

درد کمر شدید و حاد مکانیکال در یک زن یائسه ظن در هم شکستگی مهره ای ناشی از پوکی استخوان را تداعی می کند.

این مسئله مخصوصا صحیح است اگر سایر عوامل خطر برای شکستگی استئوپروتیک مثل تاریخچه شکستگی قبلی، سابقه خانوادگی پوکی استخوان یا لاغری مفرط وجود داشته باشد. درد ناشی از شکستگی های پوکی استخوان معمولا ظرف چند هفته خود محدود شونده است.

دکتر زهرا رضایی یزدی

فوق تخصص بیماریهای روماتیسمی

عضو مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی

دانشگاه علوم پزشکی مشهد

(گزیده ای از کتاب Pearl and myth )